病因

坏死性筋膜炎常为多种细菌的混合感染，包括革兰阳性的溶血性链球菌、金黄葡萄球菌、革兰阴性菌和厌氧菌。随着厌氧菌培养技术的发展，证实厌氧菌是一种重要的致病菌，坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。坏死性筋膜炎常伴有全身和局部组织的免疫功能损害，如继发于擦伤、挫伤、昆虫叮咬等皮肤轻度损伤后，空腔脏器手术后，肛周脓肿引流、拔牙、腹腔镜操作后，甚至是注射后(多在注射毒品后)均可发生。长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者好发本病。

临床表现

1.局部症状

起病急，早期局部体征常较隐匿而不引起患者注意，24小时内可波及整个肢体。

(1)片状红肿、疼痛 早期皮肤红肿，呈紫红色片状，边界不清，疼痛。此时皮下组织已经坏死，因淋巴通路已被迅速破坏，故少有淋巴管炎和淋巴结炎。感染24h内可波及整个肢体。个别病例可起病缓慢、早期处于潜伏状态。受累皮肤发红或发白、水肿，触痛明显，病灶边界不清，呈弥漫性蜂窝织炎状。

(2)疼痛缓解，患部麻木 由于炎性物质的刺激和病菌的侵袭，早期感染局部有剧烈疼痛。当病灶部位的感觉神经被破坏后，则剧烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，这是本病的特征之一。

(3)血性水疱 由于营养血管被破坏和血管栓塞，皮肤的颜色逐渐发紫、发黑，出现含血性液体的水疱或大疱。

(4)奇臭的血性渗液 皮下脂肪和筋膜水肿、渗液发黏、混浊、发黑，最终液化坏死。渗出液为血性浆液性液体，有奇臭。坏死广泛扩散，呈潜行状，有时产生皮下气体，检查可发现捻发音。

2.全身中毒症状

疾病早期，局部感染症状尚轻，患者即有畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状。若未及时救治，可出现弥漫性血管内凝血和中毒性休克等。局部体征与全身症状的轻重不相称是本病的主要特征。

检查

1.血常规

(1)红细胞计数及血红蛋白测定 因细菌溶血毒素和其他毒素对骨髓造血功能的抑制，60%～90%患者的红细胞和血红蛋白有轻度至中度的降低。

(2)白细胞计数 呈类白血病反应，白细胞数升高，计数大多在(20～30)×109/L之间，有核左移，并出现中毒颗粒。

2.血清电解质

可出现低血钙。

3.尿液检查

(1)尿量、尿比重 在液体供给充足时出现少尿或无尿，尿比重衡定等，有助于肾脏功能早期损害的判断。

(2)尿蛋白定性 尿蛋白阳性提示肾小球和肾小管存在损害。

4.血液细菌学检查

(1)涂片镜检 取病变边缘的分泌物和水疱液，做涂片检查。

(2)细菌培养 取分泌物和水疱液分别行需氧菌和厌氧菌培养，未发现梭状芽胞杆菌有助于本病的判断。

5.血清抗体

血中有链球菌诱导产生的抗体(链球菌释放的透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶B能诱导产生滴度很高的抗体)，有助于诊断。

6.血清胆红素

血胆红素升高提示有红细胞溶血情况。

7.影像学检查

(1)X线摄片 皮下组织内有气体。

(2)CT 显示组织中的小气泡影。

8.活组织检查

取筋膜组织进行冷冻切片，对诊断也有帮助。

诊断

Fisher提出六条诊断标准：

1.皮下浅筋膜的广泛性坏死伴广泛潜行的坑道，向周围组织内扩散。

2.中度至重度的全身中毒症状伴神志改变。

3.未累及肌肉。

4.伤口、血培养未发现梭状芽胞杆菌。

5.无重要血管阻塞情况。

6. 清创组织病检发现有广泛白细胞浸润，筋膜和邻近组织灶性坏死和微血管栓塞。细菌学检查对诊断具有重要意义，培养取材最好采自进展性病变的边缘和水疱液，做涂片检查，并分别行需氧菌和厌氧菌培养。测定血中有无链球菌诱导产生的抗体(链球菌释放的透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶B，能产生滴度很高的抗体)，有助于诊断。

治疗

坏死性筋膜炎是外科危重急症，其治疗原则是：早期诊断，尽早清创，应用大量有效抗生素和全身支持治疗。

1.抗生素

坏死性筋膜炎是多种细菌的混合感染(各种需氧菌和厌氧菌)，全身中毒症状出现早、病情重，应联合应用抗生素。

2.清创引流

病变组织及周围存在着广泛的血管血栓，药物常难以到达，故积极、大剂量抗生素治疗1～3天无明显效果时，应立即手术治疗。彻底清创，充分引流是治疗成功的关键。手术应彻底清除坏死筋膜和皮下组织，直至不能用手指分开组织为止。常用方法：

(1)清除坏死组织，清洗创面;行游离植皮，覆盖创面。此法可防止创面大量的血清渗出，有利于维持术后体液和电解质的平衡。

(2)清除坏死筋膜和脂肪组织，以3%双氧水、甲硝唑溶液或0.5%～1.5%高锰酸钾溶液等冲洗伤口，造成不利于厌氧菌生长的环境;然后用浸有抗生素药液的纱条湿敷，每4～6小时换药1次。换药时需探查有否皮肤、皮下组织与深筋膜分离情况存在，以决定是否需要进一步扩大引流。

(3)皮肤缺损较大，难以自愈时，应待炎症消退后，择期行植皮术。手术操作中应注意健康筋膜的保护，损伤后易造成感染扩散。甲硝唑局部湿敷可延缓皮肤生长，不宜长期应用。

3.支持治疗

积极纠正水、电解质紊乱。贫血和低蛋白血症者，可输注新鲜血、白蛋白或血浆;可采用鼻饲或静脉高营养、要素饮食等保证足够的热量摄入。

4.高压氧治疗

近年来外科感染中合并厌氧菌的混合性感染日益增多，而高压氧对专性厌氧菌有效。

5.并发症的观察

在治疗全程中均应密切观察患者的血压、脉搏、尿量，做血细胞比容、电解质、凝血机制、血气分析等检查，及时治疗心肾衰竭，预防弥漫性血管内凝血与休克的发生。