髌骨不稳定
概述
髌骨不稳定以年轻女性多见，是前膝疼的常见原因，是髌股关节常见的疾病，是髌骨软骨软化或髌股关节骨关节炎的重要病因。生物力学及影像学技术的进步，以及临床检测手段的多样化，使人们逐渐认识到：髌股关节退行性改变多由于髌股关节适合不良或髌骨力线不正造成的髌骨不稳所致，如髌骨偏移、髌骨倾斜、髌骨高位、髌骨半脱位等。
病因
目前髌骨不稳定分为髌骨半脱位、髌骨倾斜及两者结合三种类型。引起髌骨不稳定病因，实际上包括了膝前区每一结构的异常，概括分为四类：
1.股四头肌及其扩张部的异常
包括股内侧肌的萎缩或发育不良，内侧支持韧带松弛、断裂或撕裂，外侧支持韧带的紧张和高位髌骨。
2.膝关节力线异常
包括Q角增大，以及膝内、外翻和膝反屈。
3.髌骨形状异常
如分裂髌骨、异形髌骨(Ⅲ、Ⅳ型)。
4.先天因素
主要指股骨髁的发育不良、继发变形或股骨外髁形状异常等。
上述所有这些改变的共同特点是髌股关节失去正常的结构，导致作用于髌骨的外翻应力异常，或出现髌骨运动轨迹异常，使髌骨处于不稳定状态。
临床表现
1.症状
(1)疼痛 为最常见的主要症状，通常其性质不恒定，但其位置均为膝前区，以膝前内侧为多见，呈持续性钝痛。疼痛可因活动过多而加重，特别是上下楼、登高或长时间屈伸活动时更为明显。
(2)打“软腿” 即在走路负重时，膝关节出现的瞬间软弱无力、不稳定感，甚至有时患者可摔倒。此现象常是由于股四头肌无力，或由于半脱位的髌骨滑出髁间窝所致。
(3)假性嵌顿 是指伸膝时出现的瞬间非自主性的限制障碍。当负重的膝关节由屈至伸位，半脱位的髌骨滑入滑车沟时，常出现此现象，临床上常需与半月板撕裂或移位出现的绞锁或游离体引起的真性嵌顿相鉴别。
2.体征
(1)股四头肌萎缩 是膝关节疾患的共同体征，在伸膝装置出现功能障碍时表现更为明显，以股内侧肌为重。
(2)肿胀 在髌骨不稳定的严重病例，股四头肌无力，导致滑膜炎，出现关节肿胀，浮髌试验阳性。
(3)髌骨“斜视” 存在膝外翻、髌骨高位、股骨前倾角增大、胫骨外旋过大等膝部畸形和力线不正时，为了维持正常的步态而引起的髌骨向内侧倾斜，是髌骨不稳定的常见因素。
(4)轨迹试验 患者坐位于床边，双小腿下垂，膝关节屈曲90°，使膝关节慢慢伸直，观察髌骨运动轨迹是否呈一直线。若有向外滑动，则为阳性，是髌骨不稳定的特异性体征。
(5)压痛 多分布在髌骨内缘及内侧支持带处。当检查者手掌压迫患者髌骨，并做伸屈试验时，可诱发出髌下疼痛，临床上压痛点有时与患者主诉的疼痛部位并不一致。
(6)压轧音 膝关节伸直位时，压迫髌骨并使其上、下、左、右移动，可感到或听到髌骨下面有压轧音，并伴有酸痛。膝关节主动伸屈活动时亦可感到或听到压轧音。
(7)恐惧症 患者膝关节屈曲30°时，检查者向外推移其髌骨诱发半脱位或脱位时，患者产生恐惧不安和疼痛，使膝关节屈曲而使疼痛加剧。恐惧症也是髌骨不稳定的特异性体征。
(8)髌骨外移度增加或关节松弛 正常人膝关节在伸直位时髌骨被动外移的范围不超过它自身宽度的1/2，屈膝30°时髌骨外移的范围更小。如关节松弛，按髌骨可向外侧移动的程度分为3度：①Ⅰ度 髌骨中心在下肢轴线的内侧或轴线上;②Ⅱ度 髌骨中心位于轴线外侧;③Ⅲ度 髌骨内缘越过下肢的轴线。
(9)Q角异常 Q角是衡量髌骨力线的重要指标，股骨内旋和胫骨外旋可使Q角增大，导致髌骨倾斜。正常值男性8°～10°，女性lO°～20°，大于此范围有脱位倾向。
检查
1.X线检查
是诊断髌骨不稳定的常用手段，通常包括膝关节正位、侧位及髌股关节轴位像。膝关节正位片对判断髌股关节排列是否正常价值不大，侧位片是评估髌骨垂直位置的最佳摄片，用于判断高位髌骨，髌骨轴位片被认为是评估髌股关节排列效价比最高的检查方法，可观察到髌骨的倾斜和半脱位。在髌骨轴位片上使用髌骨外移分度法不仅可以反映髌骨的外移，而且能准确判断其外移的程度，同样可以作为髌骨外移诊断与治疗的依据。
2.关节镜检查
可在镜下直接观察髌骨与股骨的位置关系，运动轨迹，以及髌骨与股骨关节软骨损伤的范围、程度和部位，同时进行髌外侧支持带的松解，也有助于选择适当的手术方式，，更重要的是判明有无合并其他关节内紊乱病变，如滑膜炎、剥脱性软骨炎、游离体等，在明确病变的同时也可做相应的处理。Jackson根据关节镜下关节软骨改变的程度，将其分为3型：
(1)Ⅰ型 髌骨软骨面有局限性软化灶。
(2)Ⅱ型 髌骨软骨面有龟裂和侵袭破坏，而股骨髁关节面正常。
(3)Ⅲ型 除Ⅱ型变化外，股骨髁关节软骨面面也有破坏改变。
3.CT或核磁共振(MRI)检查
用CT或MRI技术，在膝关节伸直位，使四头肌放松，对髌骨关节中部做横断面扫描，图像清晰，重复性好，便于测量与计算，是髌骨不稳定有力的诊断手段。
4.超声波检查
超声波检查可测量股骨髁髌面的软骨性股骨沟角。病态时该角为154°～195°，超过了正常的135°～153°。这是导致髌骨容易外侧脱位的一个形态学基础。测量该角，可明确判断是否存在髌骨不稳。
诊断
根据病史、临床表现，X线检查及X线测量，尤其是关节镜、CT和MRI检查能够确立临床诊断。
治疗
1.非手术治疗
(1)限制活动 限制患者日常生活中的某些活动，如登高、爬坡等，可减轻髌股关节的负荷，减少髌股关节磨损，特别是当了解到某项活动与症状加重有明显关系时，采用限制这项活动的方式，可以达到改善症状的目的。
(2)股四头肌练习 亚急性或慢性病例常伴有明显的股四头肌萎缩、肌力减弱，特别是股内侧肌斜头肌力的减弱，可进一步加重膝关节的不稳定，使关节肿胀，症状加重，因此应加强股四头肌练习，改善股四头肌与腘绳肌的肌力比值。
(3)支具治疗 髌骨支具有限制及稳定髌骨的作用，它用于急性患者，或在参加某项运动或活动较多时使用。长期配戴可使患者感到局部不适，并易导致股四头肌萎缩。
(4)药物治疗 非甾体消炎药可减轻髌股关节的骨性关节炎症状。
2.手术治疗
经适当非手术治疗至少半年以上，髌前区疼痛、打软腿症状反复发。多项检查证明其症状与髌股关节结构异常或髌骨力线不正有关，可考虑选用手术治疗。有以下几种手术方法：①松解非正常的外侧束缚组织;②提供一个平衡的内侧媒介组织;③改变股四头肌-髌骨-胫骨力线;④以上三者的结合。其中，外侧组织松解是最常用的方法，也是其他方法的基础步骤。应根据患者的不同年龄、不稳定程度、不同的病理因素，选择不同的方法单独或联合应用。手术的核心目的是改善髌骨力线，恢复髌股关节正常的适合关系，重建伸膝装置。
